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口腔种植中的16个不变定律
2022/1/20
在种植牙领域，尽管不断地抛出越来越多的科学数据，有时给临床医生带来更多的困惑，而不是帮助他们在日常实践中改进方案，但有一些规则保持不变。
第一定律：龈乳头的存在
种植体和牙齿之间龈乳头的存在主要取决于相邻牙齿的邻面骨的存在。如果有骨缺损，就不会有龈乳头（Kan 2003）。
龈乳头的存在与接触点与骨嵴之间的距离也有关系（Tarnow 1992），如果该距离为5mm或更小（98%），则全存在的可能性较大，如果该距离为6mm（56%）和7mm（27%），则全存在的可能性较小。
尽管Tarnow进行的试验是在天然牙齿上进行的，但Salama（Salama 1998）及其同事发现，如果种植体和牙齿之间保持至少1.5 mm的距离，4.5 mm高度的龈乳头是种植体和牙齿之间的平均龈乳头量。
第二定律：种植体之间的龈乳头
相邻放置两个种植体总是一个很大的挑战。种植体之间的平均龈乳头高度为3.4mm，这在大多数情况下不足以达到良佳美学效果（Tarnow 2003）。这个问题可以通过放置一颗种植体来替代两颗前牙来解决。通过这种方式，有望在种植体和桥体之间达到更高的龈乳头水平（5.5mm）（Salama 1998）。
尽管Tarnow的研究结果表明，两个种植体之间龈乳头的平均高度可能在2-4mm（平均3.4mm）之间，但如果使用平台转移种植体，该高度是否相同尚不确定。
和常规连接的种植体相比，平台转移种植体周围的骨吸收更少。它允许将种植体定位在小于3 mm的位置（Ciurana 2009）。
第三定律：选择正确的基台
在进行美学修复时，选择正确的基台是至关重要的。如果有宽度小于2mm的薄粘膜，应选择氧化锆，因为金属基台会导致种植体周围软组织的颜色变化（Jung 2007，2008）。
在某些情况下，使用窄直径基台（3.5 mm）将有助于避免邻面龈乳头受到压迫，当缺牙位点的间距较窄时。
基台应模仿天然牙齿的形态和组织相容性。如果达到这种相似性，基台和跨粘膜软组织之间的连接就可以实现，那么功能和美学效果就会得到改善。
基台应具有推荐的粗糙度，且该粗糙度不得高于0.4μm的阈值。较大的粗糙度将增加微生物积聚和种植体周围疾病的风险（Al Rezk 2017）。
此外，亲水表面上可实现垂直向胶原纤维组织（Schwarz 2013）。
但并非不重要的一点是，基台的断开和重新连接可能导致生物宽度的根方迁移，从而促进软组织退缩（Abrahamsson 1997）。
第四定律：美学区即刻种植
虽然这是一个非常有争议的话题，但对于美学区的即刻种植有一些基本知识。
拔牙时会发生不可避免的骨吸收（Cardaropoli 2003、Schropp 2003、Araujo&Lindhe 2005），如果拔牙时放置了种植体，这些事件仍然是无法避免的（Botticelli 2004、Araujo&Lindhe 2006）。
已经有一些方案来过度纠正这些事件，例如在立即植入时进行结缔组织移植（Kan 2000，Kan 2005），但牙龈边缘仍可能会出现退缩（Evans 2007）。
这种唇侧龈缘退缩在较薄的生物型上比在较厚的生物型上更为明显（Kan 2011），因此可以说，在较薄的生物型上即刻种植不是一种可预测的治疗方法，应考虑其他治疗方案，如牙槽骨保存（Jung 2012）。
然而，在即刻种植时应避免宽种植体在种植体和颊侧骨壁之间留下间隙。使用窄种植体和不翻瓣方法是有意义的（Araujo 2006，Blanco 2008）。
第五定律：平台转移-不仅仅是一种特征
如今，患者对种植治疗结果的期望在过去十年中有所增加，可能几年前接受的结果（如第一年边缘骨质流失2毫米）与患者的美学期望不符。
但是，为什么种植体的骨吸收总是发生？
Ericsson发表文章称，这种边缘骨丢失与种植体和基台之间缝隙的“炎性细胞浸润”概念有关。这个间隙被细菌填补和污染，导致骨吸收。
种植体周围骨重塑的其他原因与其他因素有关，Abrahamsson和Hermann在其他文章中描述了这些因素，这可能有助于我们预测种植体周围的骨吸收。
这些因素包括：
粘膜的厚度（Abrahamsson等人，1996年）植入位置（牙槽嵴水平、骨上或骨下）（Hermann等人，2001年）种植体的设计（Alomrani等人，2005年）。
第六定律：牙槽嵴保存-可行和可预测的选择
关于进行牙槽嵴保存的决定，我们应该看看Jung（Jung 2018）提出的决策树。此外，重要的是要强调，在愈合期后，进行牙槽嵴保存会为种植提供更好的条件（Jung 2004，Jung 2012）。
虽然在任何情况下，都可以进行牙槽嵴保存。但在III型拔牙窝的情况下没有意义（Elian 2007）。
牙槽嵴保存可分为3种：
1.软组织保存
如果我们打算在拔牙后的两个月内植入种植体，可选择。
采用这种方法的主要原因是牙龈衰退导致软组织不足。
在这些情况下，不使用生物材料，因为它们会延迟骨形成。
2.软组织和硬组织保存
当颊骨缺损小于50%时，以及计划在4-6个月后放置种植体时，可使用该技术。
使用骨替代物和软组织移植已被证明是防止拔牙后垂直和水平向变化的可行方法（Jung 2004）。
3.硬组织保存
如前所述，颊侧骨壁缺损大于50%行牙槽嵴保存是没有意义的。在这种情况下，*有效的方法是引导骨再生，使用异种移植物和胶原膜，*后使用冠状推进皮瓣覆盖骨再生区域。在这种情况下，放置移植物而不使用冠向推进瓣覆盖移植物的证据非常薄弱（Vignoletti 2012）。
第七条法则：在美学要求较高的情况下，临时修复是必须的
拔牙后，保留龈乳头结构至关重要。一些作者指出，在拔牙的同时放置一个种植体，以某种方式有助于保持牙齿的形状和龈乳头状结构。
即使手术后没有暂时性的修复体，在放置*终修复体之前重塑软组织也是很重要的。临时修复也是实现*终种植体周围形状的一种方法，然后将这个外形转移到技工室（Elian 2007）。
此外，在即刻种植中，使用临时修复体有助于维持软组织结构（Cabello 2013）。
在工业环境下生产的PMMA临时修复体，具有较高的机械和化学稳定性，不会释放单体（Edheloff 2012）。
这使得使用CAD/CAM制造PMMA成为临时修复体制作的游戏规则改变者。
不存在释放到周围软组织的单体可避免任何不良反应，如刺激软组织或软组织退缩。
第八定律：种植体周围炎将继续存在
只有20%接受种植体治疗的患者不会出现粘膜炎，约20%的患者至少有一个种植体患有种植周炎（Lindhe，2008；Lee，2017）。这些数字让牙医们吓得发抖。
它是一种多因素疾病，有几个因素：
牙周炎病史吸烟史修复治疗种植体数量口腔卫生不良使用的种植体系统
关于*后一点，有研究明确指出，一些种植体品牌对种植体周围炎的影响较小（Derks 2014）。
另一方面，一些研究人员指出，一些种植体表面有直接的影响，也可能与治疗种植体周围炎的难度有直接关系（Alboy 2011，Mellado Valero 2013）。
此外，种植体周围手术治疗的结果受医生的手术经验影响（de Waal YC 2016）。
第九定律：临时修复体轮廓的关键区和次关键区。
在治疗的临时阶段，应模仿相邻牙齿创建正确和自然的穿龈轮廓。
关键区轮廓：龈缘正下方1mm的轮廓。修改该区轮廓可使牙龈边缘根方移位。
次关键区轮廓：是关键区以下的轮廓。如果管理得当，此轮廓可以增加软组织体积（凹面），一旦增加了体积，就可以向需要的地方进行塑形。
在治疗阶段，还有一些其他的方法来管理临时修复体，但始终与之前发布的概念有关（Wittneben 2013）。
凹形穿龈轮廓似乎有积极的影响。这项功能已经被几位作者测试过（Rompen 2007，Redemagni 2009）。
此外，我们应该考虑使用一个*久的基台，在同一天手术时安放，以避免反复摘戴（Abrahamsson 1997）。
第十定律：理想的3D植入位置。
当种植体放置在前美学区时，有一些规则应作为种植的指南（Buser 2004）：
?近远中：种植体与邻牙的距离应为1.5mm。这是*小距离，尽管有些文章甚至表明2毫米将更好（Gastaldo 2004）。
?冠根向：该距离应为未来修复体龈缘的3-4mm距离。在即刻种植中，参考值是拔除牙齿的牙龈距离。如果之前没有牙齿，应该制作蜡型为将来的修复创造一个参考点。
?颊舌向：种植体的颊侧部分应与相邻牙齿的突出轮廓的腭侧1-2mm。
第十一定律：避免束状骨吸收-根膜技术
尽管主张保留牙槽体积的*合适技术是牙槽嵴保存（Araujo 2009），但也已经描述了几种方法来避免拔牙后的不利影响，如即刻种植（Botticelli 2004，Araujo&Lindhe 2006），屏障膜（Lekovic 1997）。
近期，一项新技术被描述为拔牙后即刻种植而不会产生骨重建负面后果的一种选择（Hu?rzeler 2010），该技术背后的基本原理是保留牙片，以避免拔牙后发生的再吸收。
尽管这项技术很有前景，但我们应该注意关于这项技术更长期效果的出版物，以及在拔牙后留下牙片的可预测性（Baumer 2013，Kan 2013）。
在这种情况下，数字印模有其优点，我们可以控制临时修复体颊部的凹面轮廓，以避免接触牙片。
第十二定律：种植体和颊侧骨壁之间的间隙
不久前，直觉和科学证据告诉我们，我们应该放置直径与我们拔掉的牙齿相似的种植体，以便通过与牙槽窝产生摩擦来提高初期稳定性。
由于缺乏对即刻植入区域骨吸收的研究，以及当时存在的种植体的宏观设计和连接，我们认为是这样的。
现在我们知道，即刻种植并不能避免骨束的再吸收（Boticcelli，2004），因此我们须保持一个空间，放置一些可以避免或减少再吸收的东西。
因此，也由于生物力学特征的创新，可以使用窄的种植体，有利于在种植体和颊侧骨壁之间创造空间，同样，我们可以稳定种植体而不必与颊侧骨接触。
我们应该选择狭窄的种植体，为硬组织和软组织的产生和形成留下一个间隙，是的！一毫米或以上的骨比一毫米以上的钛更可取。
第十三定律：填补间隙
这是一个颇有争议的话题。没有达成共识。到目前为止，我们*一的共识与前面描述的定律有关：在种植体和颊侧骨壁之间留有间隙。
但是，应该用一些生物材料来填补这个gap吗？它对种植体周围轮廓的维持有任何积极影响吗？
几年前，2001年，Paolantonio发表文章说，如果种植体和骨嵴之间的间隙小于2毫米，就不需要生物材料，血凝块就可以完成这项工作。
在近期的一篇文章中，Araujo&Lindhe总结说，在即刻植入后，在种植体与新鲜拔牙窝颊侧骨壁之间的颊侧间隙中“植入Bio-Oss胶原蛋白”，改变了硬组织愈合的过程，在拔牙窝的颈部提供额外数量的硬组织，并改善边缘骨与种植体的接触水平（Araujo&Lindhe，2011年）。
这篇文章的真相是：
-他们在这个实验中使用的前磨牙是第四个前磨牙，正如我们在之前的试验（Vignoletti 2009）中所知道的，这是*有利的前磨牙，比第三个前磨牙更不容易骨吸收。
-如果我们考虑到Januario（2011）的文章，我们得出结论，也许应该在第三前磨牙再次进行该试验。
-边缘骨与种植体接触水平的提高以及硬组织数量的增加并不意味着束骨得以保留。保存牙齿是保存束状骨的*一方法。
更多的人体试验研究，类似于Sanz在2010年发表的一项研究，但这一次需要在间隙中使用生物材料来明确证明移植或不移植即刻种植体的颊间隙之间的真正区别。
有时我们只是执行一些技术，因为我们阅读了一些有偏见的文章，其目标是试图让我们了解一些*终不会对患者能够理解的结果产生不同影响的需求。
另一个重要的考虑因素是患者的期望：患者报告的结果测量应该收集在每一个临床研究中，研究口腔种植修复的结果。
这就是为什么我们强烈建议您阅读ITI共识2018：患者报告的与种植牙科相关的结果测量。
第十四定律：结缔组织移植的使用。它是强制性的吗？
当进行拔牙时，由于缺乏血管，吸收过程开始，不仅影响硬组织，还影响软组织，取决于患者的生物类型（Schropp 2003）。
对于是否应该始终放置结缔组织，或者结缔组织是否取决于生物类型、微笑线、牙齿等因素，存在一些争议。。。但不可避免的是牙齿拔除后的体积变化。
在前一章中，我们已经提到了牙槽嵴的保存，但是如果我们让牙槽嵴自然愈合，我们很可能需要用软组织移植来增加牙槽嵴的体积。
*常见的方法之一是从腭前部取出结缔组织移植物。
在我们不需要大量结缔组织移植的情况下，我们可以从上颌结节中取出结缔组织。该供区有时因智齿的存在限制了可获取组织的量。
如果我们需要更多的组织或者我们不能使用上颌结节，我们会选择腭部结缔组织。
上颌结节处的“V”形会聚切口是一种可行且简单的方法，可获得大量的结缔组织进行移植。对于那些刚开始进行软组织增量术的患者来说，这可能是第一个病例的良选方法。
交叉骨膜缝合以关闭供区，实现皮瓣复位和伤口压迫。间断缝合可用于闭合剩余的组织瓣。
此外，带蒂组织移植物将比游离结缔组织移植物提供高达20%的体积（Akcali2015）。
第十五定律：高植入扭矩并不总是有利的
我们可以说扭矩就像嫉妒。缺乏或过度嫉妒可能会毁掉一段关系。就像植入过程中的植入扭矩一样。太多可能适得其反。
但是，在种植体植入时，我们应该考虑的上限扭矩值是多少？
扭矩是否以相同的方式影响所 有类型的骨骼？
我们可以做些什么来避免因扭矩过大而引起的并发症？
这些问题只当我们在一个I类骨种植手术中陷入困境时，可能会产生疑问。
“高扭矩”与“高初级稳定性”是有联系的，这意味种植体在愈合过程中不太可能出现任何微小移动。
在骨整合愈合过程中，该微运动阈值应介于50μm和100μm之间（Trisi 2009）。
还有其他作者认为这个范围在50μm-150μm之间，但作为临床医生，不可能知道我们刚刚植入的种植体上有多少微移动（Szmukler-Moncler 2000）。
种植位点的预备不足，周围骨骼承受的应变和应力就越大。
我们应该知道*后一个钻孔的直径与种植体宽度的关系，并且在上颌骨后部差级备洞，因为那里的骨质通常很差（Turkyilmaz，2008年）。
当我们将骨挤压应用于高密度骨时，会超过生理极限，从而触发骨吸收（Jimbo 2015）。
当我们通过适当备洞植入种植体时，我们应该避免超过这一生理限制。
当愈合阶段出现150μm以上的微动现象时，种植体很可能发生纤维整合而不是骨整合（Gao 2012）。
因此，在骨整合的早期阶段主要目标是将微动减少到*小。在即刻负荷中，此问题至关重要。
我们倾向于放置高扭矩的种植体，只是因为当我们在高扭矩的种植体中即刻负荷时，“我们感觉很舒服”。
一些出版物证明，高扭矩和微动之间可能没有相关性，也不需要高扭矩来进行即刻负荷（Norton 2011）。在这篇文章中，Norton证明，在单个种植体中，仅25 N.Cm的扭矩就足以实现单颗种植即刻修复良好的存活率和边缘骨水平的良佳维持。
另一方面，Jimbo测试了一种具有改良宏观几何结构的种植体，该种植体可降低骨重塑和微动水平（Jimbo 2015）。
扭矩过大(≥50 N.Cm）可导致种植体周围更多的骨吸收和组织退缩，如果颊骨厚度小于1 mm，则高扭矩的负面影响更为明显（Barone 2015）。
如果在植入过程中有一个薄的颊侧骨壁，我们应该知道它更有可能被吸收掉。一些出版物指出，当我们放置种植体时，我们应该有至少2毫米的颊侧骨板。更确切地说是1.8毫米（Spray 2000）。
在我们高扭矩植入种植体且颊侧骨板非常薄（小于1mm）的情况下，我们更有可能出现更多的吸收和更多的软组织退缩（Barone 2015）。
由于颊骨壁如此薄，皮质的血液供应非常有限，同时对脆弱的骨施加压力也不是一个好主意。
第十六定律：自体骨移植是*标准
如果你熟悉烹饪，你就知道要想成为一名成功的厨师，你需要一份好的食谱，美味的配料，当然还有人来品尝。
如果你的食谱很好，但是你的配料不是*好的，并且你是*一一个品尝晚餐的人，那么在这种情况下，这将是一顿可以接受的晚餐。
但在骨增量中，我们寻求的*标准是一种具有成骨、骨诱导和骨传导特性的移植材料。
在口腔手术中，有这三种特性的是自体骨移植材料。
自体骨移植
自体骨是在同同一体内从一个位置转移到另一个位置的骨组织。它是*标准：成骨、骨诱导和骨传导特性。可以从口内部位（如升支、正中联合）甚至从钻孔中获取（Anitua 2007）。
使用自体骨只有两个缺点：
可用性有限供区部位的发病率
同种异体骨移植
同种异体骨移植是从人类尸体或活体供体中采集的骨。它具有无限的可用性，并具有避免因供体部位伤口引起的发病率的优势。
同种异体移植物具有骨诱导和骨传导特性，但由于缺乏活的成骨细胞，因此没有成骨潜能。
同种异体移植的主要缺点是：
感染传播的风险患者拒绝
异种移植物
异种移植物是从不同动物物种获取的移植物。*常见的异种移植物是猪和牛。脱蛋白牛骨（DBB）是种植牙*常用的材料。
合成骨替代物
各种类型的CaP生物材料已商业化用于临床骨增量。由于HA的生物活性和β-TCP的生物可吸收性，人们对其给予了特别的关注。
第一定律：龈乳头的存在
种植体和牙齿之间龈乳头的存在主要取决于相邻牙齿的邻面骨的存在。如果有骨缺损，就不会有龈乳头（Kan 2003）。
龈乳头的存在与接触点与骨嵴之间的距离也有关系（Tarnow 1992），如果该距离为5mm或更小（98%），则全存在的可能性较大，如果该距离为6mm（56%）和7mm（27%），则全存在的可能性较小。
尽管Tarnow进行的试验是在天然牙齿上进行的，但Salama（Salama 1998）及其同事发现，如果种植体和牙齿之间保持至少1.5 mm的距离，4.5 mm高度的龈乳头是种植体和牙齿之间的平均龈乳头量。
第二定律：种植体之间的龈乳头
相邻放置两个种植体总是一个很大的挑战。种植体之间的平均龈乳头高度为3.4mm，这在大多数情况下不足以达到良佳美学效果（Tarnow 2003）。这个问题可以通过放置一颗种植体来替代两颗前牙来解决。通过这种方式，有望在种植体和桥体之间达到更高的龈乳头水平（5.5mm）（Salama 1998）。
尽管Tarnow的研究结果表明，两个种植体之间龈乳头的平均高度可能在2-4mm（平均3.4mm）之间，但如果使用平台转移种植体，该高度是否相同尚不确定。
和常规连接的种植体相比，平台转移种植体周围的骨吸收更少。它允许将种植体定位在小于3 mm的位置（Ciurana 2009）。
第三定律：选择正确的基台
在进行美学修复时，选择正确的基台是至关重要的。如果有宽度小于2mm的薄粘膜，应选择氧化锆，因为金属基台会导致种植体周围软组织的颜色变化（Jung 2007，2008）。
在某些情况下，使用窄直径基台（3.5 mm）将有助于避免邻面龈乳头受到压迫，当缺牙位点的间距较窄时。
基台应模仿天然牙齿的形态和组织相容性。如果达到这种相似性，基台和跨粘膜软组织之间的连接就可以实现，那么功能和美学效果就会得到改善。
基台应具有推荐的粗糙度，且该粗糙度不得高于0.4μm的阈值。较大的粗糙度将增加微生物积聚和种植体周围疾病的风险（Al Rezk 2017）。
此外，亲水表面上可实现垂直向胶原纤维组织（Schwarz 2013）。
但并非不重要的一点是，基台的断开和重新连接可能导致生物宽度的根方迁移，从而促进软组织退缩（Abrahamsson 1997）。
第四定律：美学区即刻种植
虽然这是一个非常有争议的话题，但对于美学区的即刻种植有一些基本知识。
拔牙时会发生不可避免的骨吸收（Cardaropoli 2003、Schropp 2003、Araujo&Lindhe 2005），如果拔牙时放置了种植体，这些事件仍然是无法避免的（Botticelli 2004、Araujo&Lindhe 2006）。
已经有一些方案来过度纠正这些事件，例如在立即植入时进行结缔组织移植（Kan 2000，Kan 2005），但牙龈边缘仍可能会出现退缩（Evans 2007）。
这种唇侧龈缘退缩在较薄的生物型上比在较厚的生物型上更为明显（Kan 2011），因此可以说，在较薄的生物型上即刻种植不是一种可预测的治疗方法，应考虑其他治疗方案，如牙槽骨保存（Jung 2012）。
然而，在即刻种植时应避免宽种植体在种植体和颊侧骨壁之间留下间隙。使用窄种植体和不翻瓣方法是有意义的（Araujo 2006，Blanco 2008）。
第五定律：平台转移-不仅仅是一种特征
如今，患者对种植治疗结果的期望在过去十年中有所增加，可能几年前接受的结果（如第一年边缘骨质流失2毫米）与患者的美学期望不符。
但是，为什么种植体的骨吸收总是发生？
Ericsson发表文章称，这种边缘骨丢失与种植体和基台之间缝隙的“炎性细胞浸润”概念有关。这个间隙被细菌填补和污染，导致骨吸收。
种植体周围骨重塑的其他原因与其他因素有关，Abrahamsson和Hermann在其他文章中描述了这些因素，这可能有助于我们预测种植体周围的骨吸收。
这些因素包括：
粘膜的厚度（Abrahamsson等人，1996年）植入位置（牙槽嵴水平、骨上或骨下）（Hermann等人，2001年）种植体的设计（Alomrani等人，2005年）。
第六定律：牙槽嵴保存-可行和可预测的选择
关于进行牙槽嵴保存的决定，我们应该看看Jung（Jung 2018）提出的决策树。此外，重要的是要强调，在愈合期后，进行牙槽嵴保存会为种植提供更好的条件（Jung 2004，Jung 2012）。
虽然在任何情况下，都可以进行牙槽嵴保存。但在III型拔牙窝的情况下没有意义（Elian 2007）。
牙槽嵴保存可分为3种：
1.软组织保存
如果我们打算在拔牙后的两个月内植入种植体，可选择。
采用这种方法的主要原因是牙龈衰退导致软组织不足。
在这些情况下，不使用生物材料，因为它们会延迟骨形成。
2.软组织和硬组织保存
当颊骨缺损小于50%时，以及计划在4-6个月后放置种植体时，可使用该技术。
使用骨替代物和软组织移植已被证明是防止拔牙后垂直和水平向变化的可行方法（Jung 2004）。
3.硬组织保存
如前所述，颊侧骨壁缺损大于50%行牙槽嵴保存是没有意义的。在这种情况下，*有效的方法是引导骨再生，使用异种移植物和胶原膜，*后使用冠状推进皮瓣覆盖骨再生区域。在这种情况下，放置移植物而不使用冠向推进瓣覆盖移植物的证据非常薄弱（Vignoletti 2012）。
第七条法则：在美学要求较高的情况下，临时修复是必须的
拔牙后，保留龈乳头结构至关重要。一些作者指出，在拔牙的同时放置一个种植体，以某种方式有助于保持牙齿的形状和龈乳头状结构。
即使手术后没有暂时性的修复体，在放置*终修复体之前重塑软组织也是很重要的。临时修复也是实现*终种植体周围形状的一种方法，然后将这个外形转移到技工室（Elian 2007）。
此外，在即刻种植中，使用临时修复体有助于维持软组织结构（Cabello 2013）。
在工业环境下生产的PMMA临时修复体，具有较高的机械和化学稳定性，不会释放单体（Edheloff 2012）。
这使得使用CAD/CAM制造PMMA成为临时修复体制作的游戏规则改变者。
不存在释放到周围软组织的单体可避免任何不良反应，如刺激软组织或软组织退缩。
第八定律：种植体周围炎将继续存在
只有20%接受种植体治疗的患者不会出现粘膜炎，约20%的患者至少有一个种植体患有种植周炎（Lindhe，2008；Lee，2017）。这些数字让牙医们吓得发抖。
它是一种多因素疾病，有几个因素：
牙周炎病史吸烟史修复治疗种植体数量口腔卫生不良使用的种植体系统
关于*后一点，有研究明确指出，一些种植体品牌对种植体周围炎的影响较小（Derks 2014）。
另一方面，一些研究人员指出，一些种植体表面有直接的影响，也可能与治疗种植体周围炎的难度有直接关系（Alboy 2011，Mellado Valero 2013）。
此外，种植体周围手术治疗的结果受医生的手术经验影响（de Waal YC 2016）。
第九定律：临时修复体轮廓的关键区和次关键区。
在治疗的临时阶段，应模仿相邻牙齿创建正确和自然的穿龈轮廓。
关键区轮廓：龈缘正下方1mm的轮廓。修改该区轮廓可使牙龈边缘根方移位。
次关键区轮廓：是关键区以下的轮廓。如果管理得当，此轮廓可以增加软组织体积（凹面），一旦增加了体积，就可以向需要的地方进行塑形。
在治疗阶段，还有一些其他的方法来管理临时修复体，但始终与之前发布的概念有关（Wittneben 2013）。
凹形穿龈轮廓似乎有积极的影响。这项功能已经被几位作者测试过（Rompen 2007，Redemagni 2009）。
此外，我们应该考虑使用一个*久的基台，在同一天手术时安放，以避免反复摘戴（Abrahamsson 1997）。
第十定律：理想的3D植入位置。
当种植体放置在前美学区时，有一些规则应作为种植的指南（Buser 2004）：
?近远中：种植体与邻牙的距离应为1.5mm。这是*小距离，尽管有些文章甚至表明2毫米将更好（Gastaldo 2004）。
?冠根向：该距离应为未来修复体龈缘的3-4mm距离。在即刻种植中，参考值是拔除牙齿的牙龈距离。如果之前没有牙齿，应该制作蜡型为将来的修复创造一个参考点。
?颊舌向：种植体的颊侧部分应与相邻牙齿的突出轮廓的腭侧1-2mm。
第十一定律：避免束状骨吸收-根膜技术
尽管主张保留牙槽体积的*合适技术是牙槽嵴保存（Araujo 2009），但也已经描述了几种方法来避免拔牙后的不利影响，如即刻种植（Botticelli 2004，Araujo&Lindhe 2006），屏障膜（Lekovic 1997）。
近期，一项新技术被描述为拔牙后即刻种植而不会产生骨重建负面后果的一种选择（Hu?rzeler 2010），该技术背后的基本原理是保留牙片，以避免拔牙后发生的再吸收。
尽管这项技术很有前景，但我们应该注意关于这项技术更长期效果的出版物，以及在拔牙后留下牙片的可预测性（Baumer 2013，Kan 2013）。
在这种情况下，数字印模有其优点，我们可以控制临时修复体颊部的凹面轮廓，以避免接触牙片。
第十二定律：种植体和颊侧骨壁之间的间隙
不久前，直觉和科学证据告诉我们，我们应该放置直径与我们拔掉的牙齿相似的种植体，以便通过与牙槽窝产生摩擦来提高初期稳定性。
由于缺乏对即刻植入区域骨吸收的研究，以及当时存在的种植体的宏观设计和连接，我们认为是这样的。
现在我们知道，即刻种植并不能避免骨束的再吸收（Boticcelli，2004），因此我们须保持一个空间，放置一些可以避免或减少再吸收的东西。
因此，也由于生物力学特征的创新，可以使用窄的种植体，有利于在种植体和颊侧骨壁之间创造空间，同样，我们可以稳定种植体而不必与颊侧骨接触。
我们应该选择狭窄的种植体，为硬组织和软组织的产生和形成留下一个间隙，是的！一毫米或以上的骨比一毫米以上的钛更可取。
第十三定律：填补间隙
这是一个颇有争议的话题。没有达成共识。到目前为止，我们*一的共识与前面描述的定律有关：在种植体和颊侧骨壁之间留有间隙。
但是，应该用一些生物材料来填补这个gap吗？它对种植体周围轮廓的维持有任何积极影响吗？
几年前，2001年，Paolantonio发表文章说，如果种植体和骨嵴之间的间隙小于2毫米，就不需要生物材料，血凝块就可以完成这项工作。
在近期的一篇文章中，Araujo&Lindhe总结说，在即刻植入后，在种植体与新鲜拔牙窝颊侧骨壁之间的颊侧间隙中“植入Bio-Oss胶原蛋白”，改变了硬组织愈合的过程，在拔牙窝的颈部提供额外数量的硬组织，并改善边缘骨与种植体的接触水平（Araujo&Lindhe，2011年）。
这篇文章的真相是：
-他们在这个实验中使用的前磨牙是第四个前磨牙，正如我们在之前的试验（Vignoletti 2009）中所知道的，这是*有利的前磨牙，比第三个前磨牙更不容易骨吸收。
-如果我们考虑到Januario（2011）的文章，我们得出结论，也许应该在第三前磨牙再次进行该试验。
-边缘骨与种植体接触水平的提高以及硬组织数量的增加并不意味着束骨得以保留。保存牙齿是保存束状骨的*一方法。
更多的人体试验研究，类似于Sanz在2010年发表的一项研究，但这一次需要在间隙中使用生物材料来明确证明移植或不移植即刻种植体的颊间隙之间的真正区别。
有时我们只是执行一些技术，因为我们阅读了一些有偏见的文章，其目标是试图让我们了解一些*终不会对患者能够理解的结果产生不同影响的需求。
另一个重要的考虑因素是患者的期望：患者报告的结果测量应该收集在每一个临床研究中，研究口腔种植修复的结果。
这就是为什么我们强烈建议您阅读ITI共识2018：患者报告的与种植牙科相关的结果测量。
第十四定律：结缔组织移植的使用。它是强制性的吗？
当进行拔牙时，由于缺乏血管，吸收过程开始，不仅影响硬组织，还影响软组织，取决于患者的生物类型（Schropp 2003）。
对于是否应该始终放置结缔组织，或者结缔组织是否取决于生物类型、微笑线、牙齿等因素，存在一些争议。。。但不可避免的是牙齿拔除后的体积变化。
在前一章中，我们已经提到了牙槽嵴的保存，但是如果我们让牙槽嵴自然愈合，我们很可能需要用软组织移植来增加牙槽嵴的体积。
*常见的方法之一是从腭前部取出结缔组织移植物。
在我们不需要大量结缔组织移植的情况下，我们可以从上颌结节中取出结缔组织。该供区有时因智齿的存在限制了可获取组织的量。
如果我们需要更多的组织或者我们不能使用上颌结节，我们会选择腭部结缔组织。
上颌结节处的“V”形会聚切口是一种可行且简单的方法，可获得大量的结缔组织进行移植。对于那些刚开始进行软组织增量术的患者来说，这可能是第一个病例的良选方法。
交叉骨膜缝合以关闭供区，实现皮瓣复位和伤口压迫。间断缝合可用于闭合剩余的组织瓣。
此外，带蒂组织移植物将比游离结缔组织移植物提供高达20%的体积（Akcali2015）。
第十五定律：高植入扭矩并不总是有利的
我们可以说扭矩就像嫉妒。缺乏或过度嫉妒可能会毁掉一段关系。就像植入过程中的植入扭矩一样。太多可能适得其反。
但是，在种植体植入时，我们应该考虑的上限扭矩值是多少？
扭矩是否以相同的方式影响所 有类型的骨骼？
我们可以做些什么来避免因扭矩过大而引起的并发症？
这些问题只当我们在一个I类骨种植手术中陷入困境时，可能会产生疑问。
“高扭矩”与“高初级稳定性”是有联系的，这意味种植体在愈合过程中不太可能出现任何微小移动。
在骨整合愈合过程中，该微运动阈值应介于50μm和100μm之间（Trisi 2009）。
还有其他作者认为这个范围在50μm-150μm之间，但作为临床医生，不可能知道我们刚刚植入的种植体上有多少微移动（Szmukler-Moncler 2000）。
种植位点的预备不足，周围骨骼承受的应变和应力就越大。
我们应该知道*后一个钻孔的直径与种植体宽度的关系，并且在上颌骨后部差级备洞，因为那里的骨质通常很差（Turkyilmaz，2008年）。
当我们将骨挤压应用于高密度骨时，会超过生理极限，从而触发骨吸收（Jimbo 2015）。
当我们通过适当备洞植入种植体时，我们应该避免超过这一生理限制。
当愈合阶段出现150μm以上的微动现象时，种植体很可能发生纤维整合而不是骨整合（Gao 2012）。
因此，在骨整合的早期阶段主要目标是将微动减少到*小。在即刻负荷中，此问题至关重要。
我们倾向于放置高扭矩的种植体，只是因为当我们在高扭矩的种植体中即刻负荷时，“我们感觉很舒服”。
一些出版物证明，高扭矩和微动之间可能没有相关性，也不需要高扭矩来进行即刻负荷（Norton 2011）。在这篇文章中，Norton证明，在单个种植体中，仅25 N.Cm的扭矩就足以实现单颗种植即刻修复良好的存活率和边缘骨水平的良佳维持。
另一方面，Jimbo测试了一种具有改良宏观几何结构的种植体，该种植体可降低骨重塑和微动水平（Jimbo 2015）。
扭矩过大(≥50 N.Cm）可导致种植体周围更多的骨吸收和组织退缩，如果颊骨厚度小于1 mm，则高扭矩的负面影响更为明显（Barone 2015）。
如果在植入过程中有一个薄的颊侧骨壁，我们应该知道它更有可能被吸收掉。一些出版物指出，当我们放置种植体时，我们应该有至少2毫米的颊侧骨板。更确切地说是1.8毫米（Spray 2000）。
在我们高扭矩植入种植体且颊侧骨板非常薄（小于1mm）的情况下，我们更有可能出现更多的吸收和更多的软组织退缩（Barone 2015）。
由于颊骨壁如此薄，皮质的血液供应非常有限，同时对脆弱的骨施加压力也不是一个好主意。
第十六定律：自体骨移植是*标准
如果你熟悉烹饪，你就知道要想成为一名成功的厨师，你需要一份好的食谱，美味的配料，当然还有人来品尝。
如果你的食谱很好，但是你的配料不是*好的，并且你是*一一个品尝晚餐的人，那么在这种情况下，这将是一顿可以接受的晚餐。
但在骨增量中，我们寻求的*标准是一种具有成骨、骨诱导和骨传导特性的移植材料。
在口腔手术中，有这三种特性的是自体骨移植材料。
自体骨移植
自体骨是在同同一体内从一个位置转移到另一个位置的骨组织。它是*标准：成骨、骨诱导和骨传导特性。可以从口内部位（如升支、正中联合）甚至从钻孔中获取（Anitua 2007）。
使用自体骨只有两个缺点：
可用性有限供区部位的发病率
同种异体骨移植
同种异体骨移植是从人类尸体或活体供体中采集的骨。它具有无限的可用性，并具有避免因供体部位伤口引起的发病率的优势。
同种异体移植物具有骨诱导和骨传导特性，但由于缺乏活的成骨细胞，因此没有成骨潜能。
同种异体移植的主要缺点是：
感染传播的风险患者拒绝
异种移植物
异种移植物是从不同动物物种获取的移植物。*常见的异种移植物是猪和牛。脱蛋白牛骨（DBB）是种植牙*常用的材料。
合成骨替代物
各种类型的CaP生物材料已商业化用于临床骨增量。由于HA的生物活性和β-TCP的生物可吸收性，人们对其给予了特别的关注。
